PATIENT PAPERWORK
WELCOME to NIMCHN
Bienvenidos A NIMCHN
The Patient Packet
The Patient Packet contains the forms that we ask our patients to fill out during their first visit and once every year following. You’ll need Adobe Reader to view and complete these forms. There is no need to print these form. Just complete & hit submit.
El paquete para pacientes contiene los formularios que les pedimos a nuestros pacientes que completen durante su primera visita y una vez al año. Necesitará Adobe Reader para ver y completar estos formularios. No es necesario imprimir estos formularios. Simplemente complete y presione enviar.
​
After hitting submit, you MUST LOG INTO YOUR EMAIL TO VERIFY before it will send to NIMCHN.
​
Después de enviar, DEBE INICIAR SESIÓN EN SU CORREO ELECTRÓNICO PARA VERIFICAR antes de que se envíe a NIMCHN.
Medical Records Form
If you would like us to release your records to another physician or if you have records from another medical practice that would be helpful to our providers please click on the link below to complete & submit a request for medical records. There is no need to print this form, just complete & hit submit.
​
Si desea que divulguemos sus registros a otro médico o si tiene registros de otra práctica médica que serían útiles para nuestros proveedores, haga clic en el siguiente enlace para completar y enviar una solicitud de registros médicos. No es necesario imprimir este formulario, solo complete y presione enviar.
​
After hitting submit, you MUST LOG INTO YOUR EMAIL TO VERIFY before it will send to NIMCHN.
​
Después de enviar, DEBE INICIAR SESIÓN EN SU CORREO ELECTRÓNICO PARA VERIFICAR antes de que se envíe a NIMCHN.
Individual Forms
If you need to update your contact information or income please complete the Income Form below.
​
Si necesita actualizar su información de contacto o ingresos, complete el Formulario de ingresos
​
After hitting submit, you MUST LOG INTO YOUR EMAIL TO VERIFY before it will send to NIMCHN.
​
Después de enviar, DEBE INICIAR SESIÓN EN SU CORREO ELECTRÓNICO PARA VERIFICAR antes de que se envíe a NIMCHN.
DIS Forms
These forms may be requested for you to fill out prior to meeting with one of our Disease Intervention Specialists (DIS). You’ll need Adobe Reader to view and complete these forms. There is no need to print these form. Just complete & hit submit.
​
Estos formularios pueden ser solicitados para que usted llene antes de reunirse con uno de nuestros Especialistas en Intervención de Enfermedades (DIS). Necesitará Adobe Reader para ver y completar estos formularios. No es necesario imprimir estos formularios. Simplemente complete y presione enviar.
​
​